ｎｏｎ　ｔａｍａｇｏ　Ｆａｘ用紙

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ラ　フォンティーヌＦＡＸ番号　045-801-1934（夜間は、少し間をおいてＦＡＸの送信ボタンを押してください。）

**ご依頼主様の詳細**
お名前　フルネームてお願いします
ふりがな
郵便番号　７ケタでお願いします
ご住所　県名からお願いします
電話番号　市外局番からお願いします
Ｆａｘ番号　市外局番からお願いします
Ｅｍａｉｌアドレス　大文字、小文字をはっきりと
メッセーシ゛等　おたんじょうびおめでとう等
ローソク本数	本（１０才単位は大きなローソクをご用意します）
配送ご希望日	月　　　　　　　日（　　　　　）曜日
ご希望時間帯（○を付けてください）	希望なし・午前中・14:00～16:00 16:00～18:00・18:00～20:00・19:00～21:00
お支払い方法（○を付けてください）	代金引換(手数料\200)　・同送の郵便局払込票（手数料は当店負担）銀行振り込み（振込み手数料はお客様負担）

ご利用料金　（当店で下記を記入後、返信Ｆａｘを送信します。ご確認ください。）

▼今月のカレンダーです。▼
到着日の曜日をご確認ください。

ご利用商品代金

￥

消費税（８％）

￥

クール便配送料（内税）

￥　　　　　　　　　　

ご利用合計金額

￥　　　　　　　　　　　　（税込み）

銀行振り込みの場合は、
●銀行名：横浜信用金庫（銀行番号1280）
和泉支店（支店番号020）
カナ店名：イズミ
科目：普通預金
口座番号：0555796
口座名　ラフォンティーヌ佐伯俊哉(ｻｴｷﾄｼﾔ)

●銀行名：ジャパンネット銀行（銀行番号 0033）
ビジネス営業部（支店番号 005）
カナ店名：ビジネスエイギョウブ
科目：普通預金
口座番号： 1973582
口座名：ラフォンティーヌ佐伯俊哉(ｻｴｷﾄｼﾔ)

●上記二行のうちご都合のよい銀行をご利用ください。振り込み人様名義は、【ＦＡＸ＋ご注文者様のお名前】で
　お願いいたします。　（その場合の振り込み手数料は、お客様ご負担で御願いいたします。）
　お振り込みの場合、ご入金期限は商品到着日より二週間と整理の都合上　勝手ながらくぎらせていただきます。

　ご注文ありがとうございます。　折り返し確認のＦａｘをさしあげます。　万が一２４時間以内にない場合は、
ご注文ＦＡＸが当店に届いていない場合が考えられます。お手数ですがお問い合わせください。045-801-1934

　お電話でのご注文に関するお問い合わせは、　

０１２０－５５４０１４（ココヨオイシ）で承ります。
万一お届けした商品に破損等がございましたら、新しい商品と交換致しますので至急ご連絡をください。
ただし、お客様のご都合による返品は、お客様の送料負担となります。なお、商品の返品はお届け後８日以内にご連絡をお願いします。

12月の定休日は、4日(水)・11日(水)・26日(木)
お正月は、元日のみお休み